同　意　書

私　　　　　　　　　　（以下「甲」という）は、NPO法人　鞭打ち症患者支援協会（以下「乙」という）との間に以下の文章について同意いたします。

「記」

１、甲は、乙からのメール、FAXや乙のHP上から、診療依頼者の情報（紹介依頼書に記述されている記述）を得ること。

２、甲は、１、から得た診療依頼者の情報（紹介依頼書に記述されている記述）を、甲の診療および研究目的以外に使用しないこと。

３、甲は、乙のHP上にある診療依頼者の情報（紹介依頼書に記述されている記述）に、アクセスするためのパスワードを、外部に漏らさないこと。

４、甲は、乙が行う患者受け入れ機関の拡大啓蒙に協力すること。

乙は、甲に教えた、乙のHP上にある診療依頼者の情報（紹介依頼書に記述されている記述）に、アクセスするためのパスワードを、決して外部に漏らさない。

乙は、甲に開示した診療依頼者の情報（紹介依頼書に記述されている記述）を他に決して漏らさない。

平成　　年　　月　　日

甲　　　　　　　　　　　　　　印

乙　ＮＰＯ法人　鞭打ち症患者支援協会

　　代表理事　　中井　宏