退　会　届

特定非営利活動法人　脳脊髄液減少症患者・家族支援協会

代表理事　　　中井　宏殿

私　　　　　　　　　は、平成　　　　　年　　　　月　　　　日をもちまして、
特定非営利活動法人脳脊髄液減少症患者・家族支援協会を退会いたします。

・退会理由：

平成　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印